宫外孕，即异位妊娠，是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床并发育什么叫做加杠杆炒股，这一状况对孕妈的身体伤害极大，甚至可能危及生命。然而，宫外孕的妊娠部位并非仅限于常见的输卵管，还有一个相对罕见但同样需要高度警惕的位置——瘢痕处妊娠。
案例回顾
患者，女，39岁，停经30余天，有阴道出血，量少于月经量，伴间断轻微下腹痛。我院门诊彩超提示，患者子宫腔下段可见10mm×4mm环状无回声区，内未见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。妊娠囊外缘距原剖宫产切口处约2mm。为求进一步治疗，8月5日门诊以“剖宫产瘢痕妊娠？”收入院。
既往史患者否认传染病史，鼻炎5年，2016年剖宫产1次。
辅助检查2024年8月5日经我院阴道彩超检查显示，患者子宫切面大小为57mm×55mm×46mm，形态正常，肌壁回声均匀。子宫腔下段可见10mm×4mm环状无回声区，内未见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。妊娠囊外缘距原剖宫产切口处约2mm。
彩色多普勒血流显像提示，患者子宫下段前壁可见丰富血流信号显示。
血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查显示，患者血HCG为 519.80mIU/ML。
生化检查患者白细胞计数为9.63×109/L↑，血红蛋白浓度为 112g/L↓。
完善相关术前准备，于2024年8月6日为患者在喉罩全麻下行宫腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术。
术后为患者行缩宫、预防感染等对症支持治疗。2024年8月7日为患者复查血常规，患者白细胞计数为 6.07×109/L，血红蛋白浓度为 101g/L↓，中性粒细胞百分数为 56.7%；电解质正常。复查血HCG为89.51mIU/ML。复查阴道三维彩超，患者子宫内膜厚约6mm，宫腔内未见明显异常回声。陶氏腔可见前后径12mm的液性暗区。
患者生命体征平稳，于8月8日出院。医嘱1周后门诊复查子宫彩超及血HCG，并取病理结果，动态监测血HCG变化。
知识链接
1.宫外孕的常见部位
宫外孕可以发生在多个部位，包括输卵管、卵巢、腹腔、子宫角、阔韧带、宫颈等。其中，输卵管妊娠最为常见，特别是输卵管壶腹部妊娠，占宫外孕的95%左右。这是因为输卵管壶腹部是受精卵最常进入子宫腔的通道，受精卵容易在此着床。
2.瘢痕处妊娠的特殊性
瘢痕处妊娠，即受精卵着床于既往剖宫产手术切口处形成的疤痕组织上，是宫外孕中的一种特殊情况。
随着二孩政策的实施，第一胎是剖宫产的准二胎孕妈们面临瘢痕妊娠的风险显著增加。瘢痕妊娠的危险性在于，疤痕组织通常较为薄弱，难以承受妊娠囊的生长和扩张，容易发生破裂导致大出血，严重时可危及生命。
3.瘢痕处妊娠的成因
瘢痕处妊娠的发生主要是由于剖宫产术后子宫切口未完全愈合好或者着床位置不正常所致。如果受精卵无法正常进入子宫腔，而是选择在疤痕处着床发育，就会形成瘢痕妊娠。此外，如果患者有输卵管堵塞或畸形等状况，也可能导致受精卵在异常位置着床，增加瘢痕妊娠的风险。
瘢痕妊娠一旦发生，需要及时发现并处理。如果未及时发现并处理，可能会引起严重的并发症，如大出血、休克甚至危及生命。因此，孕妇在孕期应注意观察自身症状变化，定期进行超声检查以监测胎儿发育情况以及胎盘附着位置。一旦发现异常症状，如阴道流血、腹部疼痛等，应及时就医。
4.瘢痕处妊娠的分级
Ⅰ级孕囊部分位于瘢痕处，部分或大部分在宫腔，妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角，孕囊与膀胱间肌层薄，厚度＞3mm；彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号低阻血流。
Ⅱ级Ⅰ级的表现+附着处肌层变薄，厚度≤3mm；彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号低阻血流。
Ⅲ级Ⅱ级的表现+孕囊着床子宫前壁瘢痕处，向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚。妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3mm，彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号低阻血流。
5.瘢痕处妊娠的诊断与治疗
对于瘢痕处妊娠的诊断，主要依靠超声检查。超声检查可以明确孕囊的着床位置、大小以及子宫切口的愈合情况等信息。一旦确诊为瘢痕处妊娠，应根据病情的稳定性、胎囊包块大小以及血HCG等指标进行评估，选择合适的治疗方案。
治疗方案通常包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗适用于病情较轻、发现较早的患者，通过药物治疗促进孕囊的吸收和排出，常用药物为甲氨蝶呤注射液。手术治疗则适用于病情较重、危险性较大的患者，包括宫腹腔镜手术和开腹手术及介入治疗等。手术的目的在于迅速解除威胁，切除或取出异常着床的孕囊和组织。
6.日常护理
瘢痕处妊娠作为一种特殊的异位妊娠形式，其护理过程需要细致入微，以确保患者的安全与健康。以下是从休息与监测、饮食调整、情绪管理、出血护理、预防感染、复查与随访以及安全避孕等七个方面制定的护理措施。
（1）休息与监测
充分休息：患者应保持充足的休息，避免过度劳累和剧烈运动，以减少对瘢痕处的压力，促进愈合。
密切监测：定期监测生命体征，如血压、心率等，以及腹部症状和体征的变化。特别注意观察有无腹痛、阴道流血等异常情况，一旦发现应立即报告医生。
专业检查：遵医嘱进行超声检查，以监测孕囊大小、位置及瘢痕处情况，为治疗方案的调整提供依据。
（2）饮食调整
均衡营养：保证饮食的多样性和均衡性，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以支持身体恢复的营养需求。
易消化食物：选择易于消化、吸收的食物，避免辛辣、油腻等刺激性食物，减轻胃肠道负担。
适量饮水：保持充足的水分摄入，有助于体内废物的排出和血液循环的顺畅。
（3）情绪管理
心理疏导：瘢痕处妊娠可能给患者带来较大的心理压力和焦虑情绪。医护人员应提供必要的心理疏导和支持，帮助患者建立积极的心态。
家庭支持：鼓励家属参与患者的护理过程，给予情感上的支持和陪伴，共同面对挑战。
放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，有助于缓解紧张情绪和改善睡眠质量。
（4）出血护理
观察出血情况：密切观察阴道流血的量、颜色及性状，记录出血时间和频率。
保持清洁：保持外阴部清洁干燥，避免感染。使用柔软、透气的卫生巾或护垫，并勤换洗。
及时就医：如出血量大、颜色鲜红或伴有剧烈腹痛等症状，应立即就医处理。
（5）预防感染
个人卫生：保持个人卫生习惯良好，勤洗手、勤洗澡、勤换衣。
避免感染源：减少与感染源的接触机会，如避免去人群密集的场所、不接触有传染病的人等。
遵医嘱用药：如有必要使用抗生素等药物预防感染时，应严格遵医嘱用药并观察药物反应。
（6）复查与随访
定期复查：根据医生要求定期复查超声、血HCG等指标以评估治疗效果和恢复情况。
随访管理：建立随访档案记录患者病情变化和治疗过程。医护人员应定期电话或门诊随访了解患者情况并提供必要的指导和建议。
（7）安全避孕
避孕指导：对于瘢痕处妊娠治疗后的患者，应给予避孕指导以避免再次发生异位妊娠。
选择合适的避孕方法：根据患者的具体情况选择合适的避孕方法如避孕套、口服避孕药等。对于计划再次妊娠的患者应在医生指导下进行备孕准备。
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文章作者：陈思
作者单位：武汉儿童医院西院区妇科
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
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